事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0A67CF478823970C
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
その後、IVR下に縦郭膿瘍に対してドレナージ術を施行した。確認のために施行されたCTにて、経鼻胃管が右頚部より...
事例区分:
事故
事例ID:
A304BF460D1B7A9B9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下咽頭癌咽喉頭食道摘出後。口腔多発癌もあり複数回の手術歴があった。今回は左上顎歯肉癌に対して手術を行ったがこれ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C79A5A963848AA8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が胃瘻の蒸留水の確認と交換を実施した。注射用蒸留水３ｍｌを回収し、３ｍｌの注射用蒸留水を注入した。交換時...
事例区分:
事故
事例ID:
A51D5DA080C7FEDBC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師A（当事者）は夜勤で患者を担当した。23時にメイン輸液と抗生剤の点滴が終了し、患者は就寝していたため看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A5CE79A9AC016907A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食事時にはカフ圧を30から15前後に下げ、抜けないようにチューブを支えながら食事介助をするようにと詳細な指示も...
事例区分:
事故
事例ID:
A690BCAEEB83589BA
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔に単回使用気管切開チューブ（以下、レティナ）を留置して全身管理を行っていた。手術より2か月後の○月2...
事例区分:
事故
事例ID:
A77103B14FAE93196
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院時より尿道カテーテル挿入中の患者。17時に尿道カテーテルを交換し、21時にバック内に血尿が見られた。耳鼻咽...
事例区分:
事故
事例ID:
A81F1AE14247BC6C9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生前日、全身麻酔下で尿道留置カテーテルを挿入後手術を実施。 事故当日午前、医師より尿道留置カテーテル抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C6193DAA890AF91
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日齢1に抜管を試みたができず、再び同サイズのチューブで挿管した。 日齢5に再度抜管を試みたがやはり失敗、再び同...
事例区分:
事故
事例ID:
AB049008D5E8CDB53
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻科医師により気管切開術施行（カフ付きID8.0mm）。 気管切開術後7日目、耳鼻科医師により1回目の気管カ...
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