事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
事故
事例ID:
A081B41B452C95BAD
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間2時の体換時に、スパイナルドレナージ内の液面移動を確認し、刺入部の髄液漏れを確認した。当直医師へ報告し、診...
事例区分:
事故
事例ID:
A08CE296D2E7ADFC3
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝6時前に経腸栄養開始に伴い体位を整えPEG固定確認・胃気泡音確認・胃内容物確認を行った。経腸栄養開始後、滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A13B2B458CA426030
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍摘出術を施行した。病理診断は膠芽腫。術後、脊髄播種の所見あり、メトトレキサート髄注療法を定期的に行った。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C2C9B7C44D8120E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開後2か月経過しており、比較的喀痰の量が多い患者であった。14時頃、モニタ上酸素飽和度の低下に気づ...
事例区分:
事故
事例ID:
A282DE9757BAB4112
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害で本院救急部に搬送された患者。病院到着時は明らかな四肢筋力の左右差や言語障害は認めなかった。CTで左慢...
事例区分:
事故
事例ID:
A32491079DB54F049
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月に右島回皮質の定位的てんかん焦点凝固術実施し、HCUに入室した。多動でありミダゾラムをシリンジポンプを用い...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EA2C2C5A0A06064
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤でコイル塞栓術を行った患者。左腕にシャントがあり、点滴ラインが右上肢に入っていた。帰室時、右橈骨動脈穿...
事例区分:
事故
事例ID:
A417DF08A30573DDB
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回緊急で上記手術を施行し、脳室ドレナージ留置してドレナージ回路を接続したが回路のコネクターの患者側と排液バッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A45E01848C6F2E0AC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、脳槽ドレナージ施行されていた。術後9日に体動増加。リハビリでの立位を行うが落ち着きなく体動が激しかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B35F0B27C4A2DFC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
介助にて排尿を実施する際に体位変換を行う際に、断線したドレーンチューブに気が付いた。担当医にてスパイナルドレー...
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