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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02B15B731F63FDD9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール多飲歴があり不穏状態がみられた。鎮静をはかるため、挿管、人工呼吸器管理となった。入院7病日目で意識状...
事例区分:
事故
事例ID:
A050076574EF8C402
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換時、看護師2名で右側臥位にした際に、回路にテンションがかかってしまい、看護師が異音に気付いたため、頚部...
事例区分:
事故
事例ID:
A081B41B452C95BAD
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間2時の体換時に、スパイナルドレナージ内の液面移動を確認し、刺入部の髄液漏れを確認した。当直医師へ報告し、診...
事例区分:
事故
事例ID:
A08CE296D2E7ADFC3
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝6時前に経腸栄養開始に伴い体位を整えPEG固定確認・胃気泡音確認・胃内容物確認を行った。経腸栄養開始後、滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A92A43E277DB2A7
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:35、胃ろうから経管栄養を注入しようとチューブを見るとチューブが完全に抜けていた。出血なし。ペアのナースと...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F24BEB51165C148
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は患者のEDチューブが前回交換日から3週間経過していることに気づき、翌日に転院を控えていることから入...
事例区分:
事故
事例ID:
A103EC2A0AE3F3ED8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22：45頃、PIカテーテルの断絶を確認する。当直医師に報告しXP、カテ先確認し、早急にPIを抜去し、PI差し...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D9C3F1B1E23E00
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、肺炎、敗血症の診断で入院となった。入院12日目、4.5Fr×60cmのPICCを右上腕へ挿入、33cmで...
事例区分:
事故
事例ID:
A13B2B458CA426030
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍摘出術を施行した。病理診断は膠芽腫。術後、脊髄播種の所見あり、メトトレキサート髄注療法を定期的に行った。...
事例区分:
事故
事例ID:
A14EDF89D8194E023
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ固定のための首紐を再利用していたため、マジックテープが外れやすくなっており、サージカルテープで補...
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