事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
141件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF448D7B992D6BC6C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Aラインの圧バックを交換した後、圧が抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DC80ABBFF5D201
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日OPをした患者。帰室後詰所内のモニターが一時退室のままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5356D16404CC5BD4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着中患者の波形チェックしようとモニター本体の機械（詰所）みたら電源OFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468630E404480F50
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で新生児治療室に新生児低血糖症で入室した児のベッドサイドモニターの数値を見てＳｐＯ２値が低く深夜帯１時１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8327EAFD5A748B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／３ １９児頃に当院で出生した児が新生児低血糖を起こし、２２時３０分頃にＮＩＣＵに入室した。諸検査を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4157E883871D45A9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月１３日１１時頃、当事者は医師よりＡＶ−インパルス装着終了、離床励行の指示を受けた。当事者はバイタルサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5786D4FFB2D910AD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：２０ 集中治療室より帰室。 本人の同意を得てベッドサイド心電図モニターを装着。１７：２７ 他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA25A21F47AD8DB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下で救急搬送され、徐々にＨＲ低下。施設職員に看取られながらＨＲ０になり死亡確認となる。 死亡宣告す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D8AEADF61561AF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時30分頃、総合受付のスタッフから外来師長のPHSに電話が入った。 内容「日曜のの夕方に受診した患者さんか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AEE5C451B1BE0DE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室頻拍、心不全で入院中の患者。心電図モニターを装着していたが退院前に、心電図モニターを外し忘れ退院してしまっ...
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