事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACCE4D7194C6BCFD3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aの心電図モニター監視が中止となり、同端末を患者Bに装着することとなった。看護師は、ナースステーションのセ...
事例区分:事故
事例ID:AFDDB7BBD2959583E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎で治療中、18病日の朝から呼吸状態悪化あり。血液ガス分析でCO2:72と貯留あり。同日CT撮影し、右肺に新...
事例区分:事故
事例ID:AB1BFF701D1BAE271
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:55 麻酔科医師が訪室時、スピーチカニューレ外れておりSpO2 80台前半であったため緊急コール。18:...
事例区分:事故
事例ID:A0724F4418FD5483D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不安定狭心症のため患者XがHCU入院。14時30分から心臓カテーテル検査を行い、三枝病変あり、検査のみ行い16...
事例区分:事故
事例ID:AE6D1FB3030FB511E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リウマチ、SLE、脳梗塞、慢性腎不全(透析導入中)フォロー中の患者。他施設で透析中上大静脈損傷による、出血性シ...
事例区分:事故
事例ID:A7195B6A2590EF93F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:45授乳のため、受け持ち看護師が訪室すると児が腹臥位になっており、呼吸をしておらず、下腿が蒼白となってい...
事例区分:事故
事例ID:A5AB5B40CCC0FEEFF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自宅で呂律が回らなくなり救急要請され、来院時JCS2、GCS4-4-6、モニター上完全房室ブロックからVFに移...
事例区分:事故
事例ID:A10C4CA3A1FFF4316
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:00 朝の申し送りで前日に非持続性心室頻拍の状況が伝達され、全体で注意喚起をした(患者担当、夜勤看護師、リ...
事例区分:事故
事例ID:AB4BEA541035BB07B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
今回の入院で初回のリツキシマブ投与予定であった。先輩看護師と2人で患者別ワークシートと心電図モニターの画面で患...