事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACDC6D5A198AAA4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵鈎部多忙性嚢胞に対し、12／21亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した患者。術後膵液瘻と診断され、膵前面ドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D8F4F2E9B0D3B96
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／９ ２２時１５分訪室時、胸腔ドレーン１０ｃｍ２０Ｈで陰圧がかかっていることを確認。その際に点滴の落ちむら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EEDA1FEE494E642
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２６日勤帯にて癒着性腸閉塞のためイレウスチューブ挿入となった。間欠持続吸引メラサキュームを使用し、圧−２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6683BD7FFE8CE2DE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス術後の患者。イレウス管にメラサキュームを接続していた。機器のコンセントは入っておらず、日勤者よりウォー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB11BA6DEE901D16
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の人工肛門造設術に患者係として入った。患者は腹部の膨満が強く、半ば流れ込むように入室、即座に手術台へ移動さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H774E58C2A7805EB0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス術後の患者。イレウス管にメラサキュームを接続していた。機器のコンセントは入っておらず、日勤者よりウォー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF96557DFB8E66DE9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の人工肛門造設術に患者係として入った。患者は腹部の膨満が強く、半ば流れ込むように入室、即座に手術台へ移動さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53632EC056B36B80
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に定期手術を終えICUに入室していた患者。17時頃夜勤開始時にメラサキュームの設定確認をした際は‐5cm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0C77C096EDDEB6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、セラピストにより病室まで車椅子搬送され、セラピストと担当看護師以外の3人でベッドに移乗していた...
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