事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E8B6776BD8F86D1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機で透析を開始する際に、血流量を上げておらず、血流量80ｍｌ／分で透析を開始していた。1時間後、別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC7C9B02F6F8CD26
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は腹部大動脈瘤破裂でTEVAR施行後、腎機能が悪くCHDFやHD実施していたが、虚血性S状結腸穿孔となり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D4589AD27C70CAA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置の液置換（機器立ち上げ）中に透析液の選択画面を探すために設定画面を操作していた時に調整モードに入れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83ABCB4C7858C9BF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が3時間毎のCHDF作動チェック表に基づいてチェックをおこなった際、補液量の設定が210ml/時間、除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FDAEDCA306A068
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当する透析器の隣のベッドを清掃中に該当機器の下に水滴が落ちているのを発見。見た目ではどこから液漏れがおきてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3D11408E851DEDF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時に看護師と回路のダブルチェックを行い、そのときAチャンバー内の液面が半分くらいであることを確認し、問題な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA8B565E930DD7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前点検で透析器の不一致が発覚。PES‐15Gアルファecoを準備すべきところをFB‐150EGecoで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F947542F3D1D4D7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中にV圧上昇警報がなる。V側の穿刺部位を確認し、針先調整している時に血液回路の患者接続部と針が外れ出血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8806EA91A01B1D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドでCHDFの装置設定を観察した際に透析液流量80ml／hとなっていることに気付いた。 医師、受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429463915437FBB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤看護師ＡはＣＨＤ実施中の患者を受け持っていた。看護師Ａは午前４時から６時の間にナファモスタット３２０ｍｇと...
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