事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CEB2C281D9FB921
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ2台使用中の患者に付いていた輸液ポンプを外してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25667C820C59BD45
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ2台あり、リハビリ室へ来たところ1台からバッテリー不足の警告音がなり出した。 すぐに病室へ帰り、コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591A6F49DCA0C232
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃粘膜病変にて入院中の患者。持続点滴中でトイレへ動作は自立していた。夜間輸液ポンプアラームが鳴り訪室すると、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48939A7D54FEA2E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナファモスタット＋５％ブドウ糖液５００ｍｌを輸液ポンプを使用して開始した。しかし、ルートを正しくセットせずボト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4A26340FCC04366
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時に時間指定の５％ブドウ糖液５００ｍＬ＋ナファモスタット１０ｍｇを中心静脈カテーテル青ルートの側管から、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78A90D74A656D7F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌術後、CVポート挿入している患者。食欲不振と倦怠感があり、外来で定期的に点滴加療を行っていた。本日も朝8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A7DA3B244F5F60
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／１４ ＩＣＵにて血圧高値のためニカルジピン投与していたが、内服へ切り替えるため投与終了しa病棟へ転棟。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016E2198554CE108
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71D56D157482EB74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切迫早産の為、右上腕にＰＩＣＣ挿入し輸液ポンプを使用して子宮収縮抑制剤持続投与中の患者。当事者は当日患者担当で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDB732EC8FA60C80
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師２名で患者の体位変換を行っていた際に、突然５本足ＩＶスタンドが転倒し、輸液ポンプとシリンジポンプが破損し...
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