事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F0168EFFCAB18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103077D34EECF5D7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月4日の朝のバイタルサイン測定時に、一時ペースメーカーのリードの長さを測定すると記録に書かれている長さより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE35DF978C1B9F091
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時から治療の患者。受付時、患者よりペースメーカー手帳はどうしたらよいかと質問あり、その時にペースメーカー挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB82B8BDF73E03BE6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開術施行後、技師に設定の変更の電話の依頼をされていたが連絡ができておらず、HCUに退室直後に技師がICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC76433CFCCB4EE2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカを留置している患者で気管切開の処置をICUで行った。電気メスの高周波によってペースメーカの誤差動を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB25F058362CE5A1D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定手術の患者にペースメーカが留置されていたが、事前に医師からのペースメーカチェック依頼が無く、当日に手術室看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC583ABF2DF9F887
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科依頼のMRI検査前の問診で患者がペースメーカーを挿入していることが発覚した。 MRI室への事前の連絡や...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CE86A0259CCA447
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸癌手術目的にて患者は手術室に入室。 全身麻酔開始後に臨床工学科へ「ペースメーカーの患者入室してます」の連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H971FE6F816B3B620
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他医師が担当していた患者で当事者が代診。前立腺生検前にMRIが必要と判断。カルテ中段にペースメーカー挿入と記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5B05E9E1959BF9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右内頚に一時ペーシング挿入後、検査台からストレッチャーへ移乗するためロールボードを使用した。患者の左側に医師1...