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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB1EBCFB3E1D26720
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカのリードを外し、新しいペースメーカーに接続したところペーシングが行われず心停止となったため心臓マッ...
事例区分:事故
事例ID:AD5238E911FB016A0
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
翌朝からペーシング不全が見られ,血圧低下したため,同日ペースメーカーリードの入れ替え(AAI60)が行われた。...
事例区分:事故
事例ID:A96F5B2A1EE279EB7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4ヶ月前、他院でICD植え込み施行。外来は当院循環器科を受診している。前月上旬、自覚症状なく軽作業をしていると...
事例区分:事故
事例ID:A3A077EEB4A9C3769
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、体外式ペースメーカーをかけている点滴架台が傾き、体外式ペースメーカの延長コードが患者側から抜けてし...
事例区分:事故
事例ID:A065E3B43F21B21F4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
acute MR、CADに対してMVP+CABG施行の患者。術後からVVI HR 80でpacingしていた。...
事例区分:事故
事例ID:A30EB4CCC9D5286AF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1年7か月前に植込み術を実施。半年前の定期チェック時には問題なく当月の外来受診時に急激な消耗あり緊急で電池交換...
事例区分:事故
事例ID:AAA9B0014F0143091
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD植込み術を施行。術後より胸痛の訴えがあったが、炎症反応の上昇や心嚢水の増加はなく、不整脈による関連性も否...
事例区分:事故
事例ID:ACFE77C4EED4E1AB3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定していたペースメーカー植込み術を実施中に、一時的に意識障害を起こす。 ペースメーカー植込み術の際にリードに...