事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C25B678D83B0F98
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺回路組み立ての際ｖｅｎｔをローラーポンプに付けるときに反対向きに付けてしまいました。ｖｅｎｔ取り付けが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B01B2882F37E0EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜勤者より、救急外来にて患者にECMOを装着したと申し送りを受けた。患者はICUへ収容されておりポンプ流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C9E2A5CEEC77E56
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜勤者より、救急外来にて患者にECMOを装着したと申し送りを受けた。患者はICUへ収容されておりポンプ流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6AF9A4931B70C16
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作中、術野で脱血回路が屈曲し、脱血不良となり、リザーバーが空になり遠心ポンプ付近までエアーを送ってし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FCC654695224FE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作中、復温・離脱前にて、PaO2の低下、SvO2の低下がみられ、FiO2：1.0で酸素を送付したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA12C33E42F98D497
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術においてあと左房閉鎖するぐらいで心筋保護の2液の注入となった。注入後「あと左房閉じて終わりだよ」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD5AEDC0DBD14C84
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺症例ではポンプ確立後に心筋保護に血液をもっていってもらい心筋保護を血液充填している。今回、僧帽弁置換術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7094DA08B2BF77D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁置換術においてあと左房閉鎖するぐらいで心筋保護の2液の注入となった。注入後「あと左房閉じて終わりだよ」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8212F6758D14020F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺症例ではポンプ確立後に心筋保護に血液をもっていってもらい心筋保護を血液充填している。今回、僧帽弁置換術...
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