事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A302FDC992954DAB6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
解離性大動脈瘤患者に対し、人工血管置換術施行予定となる。8:30に患者入室し、臨床工学技士による人工心肺回路の...
事例区分:事故
事例ID:A464F19FA66797E02
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイスタンダーありのCPAで救急搬送され、ECPRを実施する。臨床工学技士がERにてPCPS駆動開始後、CAG...
事例区分:事故
事例ID:A2079F2952803ECE5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀・開胸後に、手術方法が部分的に変更となり、人工心肺回路へ付属回路(脳送血回路)を緊急的に増設する運びとなっ...
事例区分:事故
事例ID:A91A108A3DDBD2113
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分頃に、15時分のECMOチェックを行った際、O2フラッシュを行った。16時頃、臨床工学技士が人工肺...
事例区分:事故
事例ID:A6CDFFFC5AC913668
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞に対して緊急冠動脈造検査を行ない、検査中に心室細動を合併し心肺停止となる。引き続きCPRを開始し電...
事例区分:事故
事例ID:A5B1D2E933BDA507C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VVECMO施行中の患者でECMOが突然酸素化できなくなり4分間程度酸素化できていない血液が還流された。医師、...