事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76CDDDFEA9B36FB5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ラウンド時、加温加湿器回路の人工呼吸器を使用している患者の部屋を訪室した際、滅菌蒸留水が見当たらず加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5184DFB7B6D9F5BD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不良であり、人工呼吸器管理中。CEより呼吸器の点検に訪室した際に加温加湿の水が針が抜けた状態で落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7048B766F09C61BF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＬＥ５０００使用中、ＡＭ４：５５に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC1005E5DB4CE587
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時より完全鎮静し、前日までＥＣＭＯ装着。１１／７横隔膜修復術のため、ｒｅｓ（ＳＬＥ５０００）装着のまま手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8332A072417FDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。深夜帯（４：２５）にＣＰＡＰ→ＢＩＰＡＰへモード変更。吸気圧はＢＩＰＡＰに変更後はＰＣＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C16AE5EEBF1453
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時にリーダー看護師からTV、MVの記載ができていないことを指摘され、発見となる。3時間記載漏れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E384A7F9B1D9871
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と同室中。ＢｉＰＡＰ装着患者から飲水の希望あり。他看護師が飲水介助のためにスタンバイのタッチパネルを触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD56EC0EFF25873B5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・肺炎にて治療中の患者、NPPV装着しFiO280%投与中であった 10/21 日勤帯では呼吸状態安定し...
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