事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC114BF0D833EEFDF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定がカルテ記載と相違した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED1E580E7D1C5BEB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21：55 母よりアストラルの電源が突然切れ、主電源の根元の差し込みが、差し込み口から外れていたので接続したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE05D22D9EDCBAD4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17：30 夜勤帯受け持ち患者のラウンドの際のにNPPV設定、作動確認を行った。その際にNPPV加温加湿器の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF7BCE05BD2C402D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器を使用していた。臨床工学技士は機器安全管理室にいた。人工呼吸器を使用している患者のアラームが聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF150D078A00FE72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月26日1時頃、自身の受け持ち患者でない当該患者のサチュレーションが外れてしまっていたため訪室。 サチュレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB2FD4224315A680
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aは呼吸器装着中の患者を受け持っていた。痰の粘稠度が高く痰が引きにくいため、医師より加湿器を装着するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF974AFF4272F46B1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低出生体重児の呼吸管理目的で装着されて呼吸器 Ｂａｂｉｌｏｇ ＶＮ５００の加湿器の温度が上昇しないため、ＭＥ当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5685041842B9ECDC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Bipap呼吸回路に付属するウォータートラップをベッドの隙間に挟みヒビが入ってしまった。若干のリークはあったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0514F5842F4F25
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servo i の始業点検時にフローセンサー異常が発生した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
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