事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
AC4A663288B67FDD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中にアラーム音がが鳴り続け、画面がフリーズ状態となり、作動停止したため、他の人工呼吸器と入れ替え...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA877E03E8589724
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理下のため病室で移動用人工呼吸器を切り替えた。検査室でベッドから検査台へ移乗した。その時、トラブル...
事例区分:
事故
事例ID:
A7651A854A268435C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯＰＤ、ＣＯ２ナルコーシスのため入院。家族でＣＯＶＩＤ１９陽性になった既往があったため疑似症入院となった。入...
事例区分:
事故
事例ID:
A067307C9CC3E4496
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開後で終日人工呼吸器管理の患者の体交時にSpO2低下を生じたため、直ちに吸痰するとともに気管カニューレに...
事例区分:
事故
事例ID:
A84100BFC88264630
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6時46分、受け持ち看護師とリーダー看護師の2名で気管内挿管チューブの巻き直しを実施していた。突如、人工呼吸器...
事例区分:
事故
事例ID:
A67D874216ADD2D87
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転院に向けて、○月２日に人工呼吸器をニューポートからＬＴＶ２へ変更した。その際に転院先の意向を受けて、回路の加...
事例区分:
事故
事例ID:
AB115ED24E81C93D5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院加療中の患者。人工呼吸器装着中。10時40分頃、血管造影室から連絡ありスワン・ガンツ測定のため血...
事例区分:
事故
事例ID:
ADAE89BDA0E1F07F4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19：45に看護師Bにより床上でホーロー便器に掛ける介助を受けた（いつもは19：20頃だが、訪室するのが遅くな...
事例区分:
事故
事例ID:
ACEC5E63ABCFAA134
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20:00頃より、準夜担当者であった看護師Aは当該患者の眠前の付加水をつなぐため、吸引や回路の水切り、手の位置...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EBBF843599CE8E5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時過ぎ頃より、ナースステーションの心電図モニターアラームが鳴っていたが誰も患者のベットサイドへ訪室せず。日...
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