事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1E76A313A0486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:20 朝の食事を当事者2が介助予定。内服を依頼するため当事者1が薬袋のみ病室へ持って行き本人のところで懸濁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496ABB76FA92A08
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵骨折に対して保存加療中の患者。炎症上昇あり昨日より抗生剤1日2回(10時、22時)の口頭指示で投与開始とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0588B47360213DB5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服後本人より血圧の薬は中止にしていたと情報あり。確認すると定期処方前まで血圧低下が見られ降圧剤中止してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C34B01D4134497
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/25 8時30分頃 A患者の内服薬をB患者に配薬し服用してしまった。B患者の内服薬がカートの中に残ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0774A34DD126AE77
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の環境整備時、転倒虫の病衣を挟む側が外れているのを発見した。近くにいたNsへ報告し、正しく設置してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AFC5DE8AF73F58
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベルなし 条件付き指示 10月3日に報告を確認しました。 8月分の集計は終了の為、9月分に計上
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E066E2941B2663
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与 投与経路の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7EF203E99C6E7E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴準備時、ソルデム3A1000ml(1本/日)のオーダーであったが、ソルデム500ml1袋が薬局より下り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEC37A6CC11DD08
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬配薬のため、調剤表と共に薬剤内容確認するとバイアスピリン錠の処方箋がない事に気づいた。カルテで処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD065EC15225C07
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
Opeのため持参薬チクロピジン塩酸錠が中止されていた。 10/11 ドレーン抜去翌日から再開指示があった。 1...