事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F1EE7600483DE9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬配薬の際に、食前薬が残っているのを発見した。配薬カートに食前薬があることを示す札がなく、チェックの際に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0637072E543D8D35
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/3 退院の患者ID1の退院時処方の中身を確認した際に患者ID2(他病棟で12/29退院した患者)の退院時処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CE11C020E1431B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094AC50A89723DF9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベネクレクスタ錠100mgを朝食後に内服している患者。内服レベルはA。日勤帯の看護師が開始薬にベネクレクスタ錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A63B22BBACCC9E6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/17清拭時一緒に入った看護師がベッドの上にメジコン錠15mg1錠が落ちているのを発見。処方箋で薬剤情報確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B49BDC038065F93
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期腎不全でPD導入のため1/16入院し、1/20に退院している。 16日と19日に処方があり、主治医は19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BDEF8715DF3290C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。センサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの下側とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8585D34451AA2F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝食後に週1回フォリアミンを服用していた。本日、薬箱の朝食後ではなく昼食後のところにフォリアミンが入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFB8FE0F6A197CF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理C−3の患者様。当該看護師が医師から内服薬中止の指示を受けた際に、9/24から中止するプレドニゾロン錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1068197ADE943B97
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後、COVID−19肺炎罹患のため入院中の患者。2/10から新しく臨時処方が処方され2/9長日勤帯に担当...