事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C141C29521DBF6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040B6B1926D0750A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERBD実施している患者。夜間に点滴内容が変更している。 変更された注射ワークシートが長日者によって印刷されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D687EEE9FE79B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の指摘で13時にラシックスがあることに気づき遅れて実施した。(5/25発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A74520DCD36A45
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日から点滴留置されており、本日漏れがないことを確認し化学療法開始していた。 2本目のエトポシド120mg+5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1889A3F480B6E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモで入院の患者様。治療が終わり明日退院予定。血圧が高めで本日トリクロメチアジド(0.5錠。朝のみ内服)が処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067302F919B88E3E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B0396E654973F9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/30手術のため10時過ぎに処置室にてブラッシングを行い、その後右上腕より22G挿入しソルラクト500mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D5E2DF2F8BF64E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌後の食事摂取困難で入院した患者。6/28に肺炎の診断あり、ツロブテロールを処方された。毎日10時に更新す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EC650BBF470ED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:12患者より点滴が終了しているとナースコールがあった。患者はPICCカテーテルの側管より、リン酸Na補正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C6DC99A26686CA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時就寝時薬を持参薬確認表と確認し患者の元へ行く。 患者より「いつも3種類5錠飲んでいる」と言われ、確認する...