事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00733D94E89E8B71
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1day中の患者。中止薬(以前内服し発疹みられた)があったが、処方箋記載なく準備して渡した。患者より「飲んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009F6B8BF671F02B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3/23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3/23朝から至...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261D2FB64C78409
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A52192C8643DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0366D1A4CF57B8AA
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌術後の患者。疼痛管理のためIV−PCAポンプを使用してフェンタニル40ml+生食60mlを1.0ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE5AE9725CBB09
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060BA06E6780340C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLに対し、抗癌剤投与中の患者。入院時より内服薬は声掛けを行なっていた。高熱持続していたが3/22に定期薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069B12FE8358C7C0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の血糖値がインスリン静脈内持続投与スケールから逸脱。しかし、気付かず、ヒューマリンRが開始できていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071DFA99428A6EDB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり、内服管理Aの患者。 シーツ交換時に、朝食後薬エルデカルシトールカプセル《0.75マイクロg》(エデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076FB0B5C47D97D0
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の口腔内に錠剤あり、ゴミ箱にも3粒ほどあり、内服の有無は不明だが口腔内に残っている2錠吐き出してもらう。 ...