事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008ABAA6C3123E9C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示受けの際に中止ではない薬を中止の指示であると勘違いし、中止薬に入れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01000091877C4D9E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ち時、点滴の投与忘れが無いかHx上で入院注射の確認を行うと、10時にオーダーされていたテルモ生食+硫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B7E8E6AE4308D0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左脛骨プラトー骨折の手術において、使用予定だったインプラントが準備されていないことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303CBAA654E9CDE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0451ECCA0456F589
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車への薬のセット間違いを発見した。(11/27発生 )
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04789F6F69D77711
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬が昼食時の配薬ボックスにセットされていた。(11/24発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E54BD1FE0424BF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に本人より排便がないことを主治医に相談してほしいと発言あり。 本人と相談し本日便秘時指示のセンノシド12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3BD45B1A6376D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルC(2)であり内服ケースを使用している患者。夕食後に内服ケースから患者が薬を取り出し服用した。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CE11C020E1431B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EB5C7767CC1F8C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後2日目。酸素化不良のため抜管見送り、強制利尿開始となっていた。吸痰困難であったためブロムヘキシンを吸入する...