事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A155424183C65C0D8
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
閉塞性動脈硬化症に対し血液吸着(LDLおよびフィブリノーゲン吸着)を施行の患者。朝、ACE阻害薬(タナトリル2...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F5CDE15261791D6
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右上腕動脈（表在化）より穿刺し脱血、正中皮静脈へ返血し血液浄化療法を週3回施行している患者。医師が動脈穿刺を施...
事例区分:
事故
事例ID:
A27C591861EBFA107
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
敗血症に伴う多臓器不全で入院中。抗生剤や利尿剤で治療されていたが、腎機能が悪化したため、緊急でFDLカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A077EEB4A9C3769
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、体外式ペースメーカーをかけている点滴架台が傾き、体外式ペースメーカの延長コードが患者側から抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B2954DEB60BE5BD
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテルのナートが外れていたため、再固定の処置を行っていた。23Gの針を用いて患者の皮膚を貫いた後に...
事例区分:
事故
事例ID:
A59A1441949D737FF
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
再穿刺の際、既にシャント血管内に入っていた留置針外筒をシャント血管内で傷つけてしまった。 その結果、傷つきささ...
事例区分:
事故
事例ID:
A70291B04C1D77120
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
脊椎腫瘍疑いに対して透視室にて第3腰椎から骨生検を開始した。骨生検針（K-ニードル、14G、タスク社）を使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A841D8FDEAAB21ED8
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術予定日の2日前、当院へ入院。入院時に対応した看護師は、シャントのスリルがやや弱いことに気付き、シャント音の...
事例区分:
事故
事例ID:
ACCE6985FF931FC9C
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．9：14 穿刺し透析開始(3時間予定)する。右上腕に穿刺し、透析機械は患者の左側に設置していた。ルートを病...
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