事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C41B57DC4243F61
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aのアマンタジン100mg錠を含む一包化の処方（アマンタジン(100) 2錠 1日2回 朝昼食後）があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A1273AB490C94DE5C
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.利尿剤の治療も終了し膀胱留置カテーテルも抜去していた。安静度はリハビリに合わせてアップしていく指示だった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A18640F870ABC1071
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.クモ膜下出血にて入院となる。 2.入院2日目、後下小脳動脈瘤クリッピング術施行。術後経過は良好であり、意...
事例区分:
事故
事例ID:
A2218B3F28082492E
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
1.1ヶ月半前、小脳出血（脳室穿破）により入院加療中。17日前水頭症に対しスパイナルドレーン挿入し意識レベルJ...
事例区分:
事故
事例ID:
A24E0F5939C86E9C1
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳梁離断術を実施した。15時25分にマイクロ終了、閉頭開始、15時33分にガーゼカウント実施、16時16分に手...
事例区分:
事故
事例ID:
A323C46D324A4121F
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右小脳出血、AVFに対してコイル塞栓術、脳室ドレーン挿入されていた。当事者は1時間おきに訪室し、ドレーンのルー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3403FB4D6318458E
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は症候性右内頚動脈起始部狭窄症のため、手術室で局所麻酔下に頸動脈ステント留置術を施行した。腹部大動脈瘤や腕...
事例区分:
事故
事例ID:
A35785FD304D450A0
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・1回目 11時頃に、A看護師が、検査準備のため膀胱留置カテーテルを挿入した。カテーテルを3分の2程度（約25...
事例区分:
事故
事例ID:
A36F2EF8729A9AF3E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
電気ポットで湯沸かし後、コップへ注湯時にポットの注口カバーが突然開き、一気にお湯が出て左手母指を受傷した。発赤...
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