事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2680F4E0F165B75A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ（10mg/1ml:A）0.28A+5％ブドウ糖（20ml:A）0.986Aを0.3ml/時間の注...
事例区分:
事故
事例ID:
A36A94A9E99DC301D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈から、希釈したフェンタニルを持続投与していた。経過中、ルートトラブルを認めたため、カテーテルを抜去し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A459A9EE29C541E4B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で脊髄髄膜瘤修復術＋オンマイヤー留置術、気管切開施行され、在宅調整目的で転院。力んで心拍、SpO2低下が頻...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AF960BADC3FE465
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
小児科外科医師よりガストログラフィン注腸のため「ガストロ10対10で準備して」と口頭指示を受け、受け持ち看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B9AB784FBCFFB88
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
冷凍母乳を調乳し時間毎の哺乳を行う際に、他患児の母乳がなく当該患児の母乳が残っていた。当該患児は哺乳済みだった...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C533C3DB245DFE1
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：54在胎週数31週5日 自然分娩で出生した児 出生体重1608g。呼吸窮迫症候群の診断。SpO2：100...
事例区分:
事故
事例ID:
A92CAA92595CFEA0F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後26日の未熟児貧血に対しエスポー投与。皮下注射の指示だったが，聞き間違え筋肉注射だと思い込んでダブルチェッ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB104B6579817D64B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NICU入院中の日齢9の男児。他院で出生し、無呼吸発作から頭蓋内出血の診断で転院となっていた。出生時より前医か...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAD2A117AD14F2D8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理の児。呼吸器の加湿温低下アラームあり。口元温度34度、加温加湿器の温度35度を示す。病棟内にいた...
事例区分:
事故
事例ID:
ABBFC1F7B6219BCFF
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師一人で体位変換のために腹臥位から仰臥位に体位変換を実施し、ガーゼによる抑制を行ないその後ミルク3.5mL...
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