事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1415E8B6B984A4C8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トロッカー挿入の処置後に、使用済みのナートセットが置かれていたため、看護師2名で鉗子類を確認していた。無鉤止血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202CFB495B21DE98
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心不全、SPO2低下（SPO2：80‐75％）で対応していた70歳代男性。 心不全に対してNPPVを装着指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5D1E2F01121FCD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SPO2低下で赤トリで入室して来た患者。処置室にて経鼻で2Lの酸素投与開始となった。肺の状態精査目的でストレッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF807D46B73861C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来夜勤中。 処置室2において、COVID‐19陽性患児退室後に清掃作業を行っていた。 床にものが落ちてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F8BDDF79191679
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／9ナート処置のために救急外来処置室１に女児と父親が入室した。その際、父親がワゴン下に自分の荷物を置いた際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B4A32D37E6B148C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用採血カートの下段に24Gサーフローの針が落ちているのを発見した。誤刺の恐れがあり危険である。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F063D5065A62F4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌の増悪で入院になった方。 入院へ行く前に酸素ボンベを確認すると中途半端に開いていたため全開にした。 その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H948FA6A4C656905A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置室1にて左気胸にて酸素投与している60歳代男性。モニターを外し、CTへ移動し始めた時に患者より「いてててて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB97E203CE8AA5204
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
常に除細動器に小児用と成人用のパッドがそれぞれクリアファイルに準備してある状態である。成人女性の心房粗動の治療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC487092DC04A74B9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＡＨで入院中の患者。9月17日朝方、ルアドレナリンの更新をおこなった。その際、三方活栓を開け忘れていた。9時...
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