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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A131AD2DEEAF8ACF3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位にてエコーにて左腎を確認。穿刺部の消毒、局所麻酔を行い、左腎へエコーガイド下に18G針を穿刺。第1穿刺で...
事例区分:事故
事例ID:A19BEC9A6DBC454FD
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医師より35Frダブルルーメンチューブ(左用)の指示があり、外回り看護師が準備した。麻酔科医師が、麻酔導...
事例区分:事故
事例ID:A251812F062A061EE
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術前の右尿管ステント留置依頼が泌尿器科にあり。実施前に患者氏名確認後、検査台に誘導し腹部撮影を施行。  医師と...
事例区分:事故
事例ID:A3025AEC13B6AD42A
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
後腹膜腫瘍摘出術施行。手術終了し、手術台からベッドへ移動の際に膀胱留置カテーテル、硬膜外、クリオドレーンが体の...
事例区分:事故
事例ID:A304BF460D1B7A9B9
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下咽頭癌咽喉頭食道摘出後。口腔多発癌もあり複数回の手術歴があった。今回は左上顎歯肉癌に対して手術を行ったがこれ...
事例区分:事故
事例ID:A5D761801484B09EB
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
COVID-19陽性患者であり、経管栄養の物品を個室の床頭台の上で消毒していた。栄養バッグはディスポを使用し、...
事例区分:事故
事例ID:A5E6B6C4715B385A1
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
弓部大動脈瘤に対しステントグラフト内挿術人工血管置換術施行後の患者。術後右無気肺を繰り返しており、呼吸器リハビ...
事例区分:事故
事例ID:A69A065CD76FEC7E0
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫の診断を受け、化学療法を導入し、1年後に寛解する。 2年後に再発、化学療法を実...
事例区分:事故
事例ID:A6C533C3DB245DFE1
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20:54在胎週数31週5日 自然分娩で出生した児 出生体重1608g。呼吸窮迫症候群の診断。SpO2:100...
事例区分:事故
事例ID:A71871659A7DCB1DE
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRI検査時に金属確認を行った。意識障害があり、患者からは聞き取れなかった。体幹及び頭部を目視、接触により確認...