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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A003F3B7CFB33E7C4
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭部癌(cT3N0M0)の診断に対して全身麻酔+硬膜外麻酔下に膵頭十二指腸切除術を施行予定であった。同日8時...
事例区分:事故
事例ID:A02B15B731F63FDD9
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール多飲歴があり不穏状態がみられた。鎮静をはかるため、挿管、人工呼吸器管理となった。入院7病日目で意識状...
事例区分:事故
事例ID:A03246264343B7DD2
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性心不全増悪のため入院中で、循環作動薬投与のため、右内頚にCVカテーテルが挿入されていた。全身状態の増悪や血...
事例区分:事故
事例ID:A0A50941A5D5A80D5
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
破裂右中大脳動脈瘤に対して、コイル塞栓中の再破裂のため、脳室ドレナージ術を施行した患者。経口挿管し人工呼吸器管...
事例区分:事故
事例ID:A0ACC97645D76B71E
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ロボット支援下前立腺摘除術後1日目の患者。朝から排尿速度が低下しており、尿道留置カテーテルを注意して観察してい...
事例区分:事故
事例ID:A12D9C3F1B1E23E00
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、肺炎、敗血症の診断で入院となった。入院12日目、4.5Fr×60cmのPICCを右上腕へ挿入、33cmで...
事例区分:事故
事例ID:A131AD2DEEAF8ACF3
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹臥位にてエコーにて左腎を確認。穿刺部の消毒、局所麻酔を行い、左腎へエコーガイド下に18G針を穿刺。第1穿刺で...
事例区分:事故
事例ID:A19BEC9A6DBC454FD
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医師より35Frダブルルーメンチューブ(左用)の指示があり、外回り看護師が準備した。麻酔科医師が、麻酔導...
事例区分:事故
事例ID:A1BBF2B32D78EE805
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道がん、多発性肺転移 多発性リンパ節転移に対し前医で栄養確保のため2か月前に胃瘻造設施行後、放射線照射施行さ...
事例区分:事故
事例ID:A23F16CB9365B0109
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.胸腔鏡下食道亜全摘術、3領域郭清、胸骨後経路胃管再建、腸瘻造設施行。 2.POD6、夜間帯に38℃台発熱あ...