事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C7D2A1E6796E45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャワー浴後のW-EDチューブ自然抜去。 通過障害のある食道癌術前の患者に対し、W-EDチューブを挿入した。医...
事例区分:
事故
事例ID:
A021C8291F53C0947
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ERでショック患者に対し、ブラッドアクセスを挿入し、ノルアドレナリン５mg＋生食１５ml、アドレナリン１mg＋...
事例区分:
事故
事例ID:
A042F902F69CF63A2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前にGB胃瘻バルーンボタン、スモールの交換を行い、次回が○月23日交換予定であったが、○月8日に抜けてし...
事例区分:
事故
事例ID:
A049F483AD9EA3E76
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A060F3FE691A1CD5A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌に対して腹腔鏡下低位前方切除術を施行。閉創後、消化器外科医師より右尿管ステントの挿入を泌尿器科医師へ電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D76A5D3E8DC2F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートのルート部が断裂し、薬液が漏れた。患児が面会の父親とプレイルームにて遊んでいたところ、父親より「また...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BD94144A40E0AF9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医来棟していたため吸引しながらバッグバルブマスクにて換気するもSpo2 60%台。急激にSpO2とHR低下...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C95DCB1F2C0678D
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
敗血症性ショックで入院されやや改善したため、胃管挿入を施行した。右鼻腔から2回トライし入らなかったため、左鼻腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D07327BD63AC9B2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2ヶ月前肺癌再発（縦隔リンパ節）を疑われ、他院で気管支鏡検査を施行。施行翌日、発熱あり、血液検査を受けた際...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC969BA45EFA89B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎固定術に腸骨採取時に使用した吸引管の先端部に装着していたチューブが脱落し残存。閉創時の器械カウント時直前に...
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