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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A50941A5D5A80D5
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
破裂右中大脳動脈瘤に対して、コイル塞栓中の再破裂のため、脳室ドレナージ術を施行した患者。経口挿管し人工呼吸器管...
事例区分:事故
事例ID:A0EF6B32E2F1D1727
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
転落外傷にて救急搬送され、頚椎椎体骨折(C3)、左橈骨遠位端骨折、側頭葉脳挫傷の所見あり、椎体骨折に対して後方...
事例区分:事故
事例ID:A2BE6A8AEDB8CE562
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大腸ポリープに対して内視鏡治療を施行した。翌日の退院まで下血なく、朝食摂取後に退院となった。 自宅退院後より4...
事例区分:事故
事例ID:A2C12AEACA91122F2
報告年:2022
事例の概要:検査
事例の内容
肺炎、肺膿瘍に伴う呼吸不全、肺血症性ショックで入院し、ネーザルハイフロー(酸素濃度55% FLOW30L)で呼...
事例区分:事故
事例ID:A4034D43F04E5788D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
吐血主訴に緊急入院となった80歳代女性。パーキンソン既往にあり当院神経内科かかりつけの患者であった。夜間帯せん...
事例区分:事故
事例ID:A46F65763022F07E4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8Fr挿管チューブにスタイレットを入れ、喉頭鏡(McGRATH)を用いて挿管を開始した。経口挿管なく声帯をチュ...
事例区分:事故
事例ID:A471E24DA38AA5932
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.6:35頃、自転車で横断歩道を走行中に自動車に接触し負傷。 2.頭部CT:外傷性SAH、右前頭葉脳挫傷、中...
事例区分:事故
事例ID:A490745B8F7FD46B2
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ANCA関連血管炎・肺胞出血・腎障害で○月21日より入院、鎮静挿管管理・CHDF中であった。入院後に首振り・時...
事例区分:事故
事例ID:A54CE53C2D64323D1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
完全房室ブロックで徐脈状態の患者に対し、上級医から当事者に「プロタノール-L注3A + 生理食塩水100mLを...
事例区分:事故
事例ID:A8C7968EB4E9BD6F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に看護師Aは患者X(ソルメドロール投与予定)と患者Y(ヘパリンナトリウム投与予定)のミキシングを実施。それ...