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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3D61E825B80137CA
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院、呼吸状態悪化し人工呼吸器装着。毎日挿管チューブの位置の変更、固定テープの貼り替えを行っていた...
事例区分:事故
事例ID:A0981FEF212A9C7BF
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CV挿入のため血管造影室に移動の際、BiPAPに付属されている酸素ボンベからの供給に変更し、酸素量を40%に下...
事例区分:事故
事例ID:A2FB00D7C4E4138E6
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師Aは当該患者を夜勤で担当していた。患者が早朝に離床を希望し看護師Aは病室の酸素流量計から酸素ボンベに繋ぎ...
事例区分:事故
事例ID:A6889322FB673FD4A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
呼吸器内科にコンサルありCT検査の指示が入っており、9時に検査出しの連絡が入った。ネーザルハイフロー装着患者で...
事例区分:事故
事例ID:A9696EBA6FE45E8B9
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺気腫および間質性肺炎による慢性呼吸不全の精査加療と在宅酸素療法導入目的で入院した。入院後、酸素療法開始(安静...
事例区分:事故
事例ID:AD9B60B123388EA9E
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本人より排便があったため7時15分から看護師2名でおむつ交換、陰部洗浄実施。実施中に患者へ話しかけた際は返答あ...
事例区分:事故
事例ID:AEC5934272D834F6E
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月30日10時30分頃、家族が患者の自宅を訪問したところ、居間で裸で倒れているところを発見した。家族が救急要...