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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC3942672FB9BFB2A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前立腺がんの多発転移による食欲低下、胸椎転移による疼痛のため支持緩和療法の入院となり、胸椎転移に対して放射線療...
事例区分:事故
事例ID:A9D57627DDBE99D24
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日20:20、オムツ交換実施。右側臥位から左側臥位へ体交する。オムツ交換・体交時にSPO2低下なし。離室前S...
事例区分:事故
事例ID:ADEEB7D20FCE907BB
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ペースメーカーポケット感染のため、ジェネレーターは除去された状態で転院。入院4日目にリード除去の予定であったが...
事例区分:事故
事例ID:AEE4BE64A1C9D94AA
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本日13:25〜16:17、「舌腫瘍切除+左頚部郭清」実施。術中大きな出血なし。17:00、ベッドにて病棟帰室...
事例区分:事故
事例ID:AE9E71CE36E00875E
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性腎盂腎炎、敗血性ショックにて泌尿器科病棟へ入院。夜中より血圧低下、呼吸状態悪化、意識レベル低下あり。入院翌...
事例区分:事故
事例ID:A72D4FB7AEBC2F0A1
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管支鏡検査後、様子観察していたが準夜帯に入り嘔吐一回あり。その後、補液し様子見ていたがVF・心肺停止する。心...
事例区分:事故
事例ID:A38AC9D9CA920019D
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了後、麻酔覚醒時にSpO2低下を認め処置していたがHR低下も急激に低下しPEAの状態になった。CPR実施...
事例区分:事故
事例ID:AB5C186E22923C65A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌術前化学療法(NAC)1コース目day7に高度の下痢および著明な高血糖による脱水が誘因と思われる心肺停止...
事例区分:事故
事例ID:A0F300404F5DDA53A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前日のICにてがんに対する積極的な治療継続は困難になり、今後は終末期の緩和医療を続けていくという内容の説明を行...
事例区分:事故
事例ID:AD0411C1A7C5136FD
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌術後肺炎から肺化膿症で加療中。透視室で経鼻経腸栄養チューブ挿入をトライし、車椅子で帰室後、看護師介助で病...