事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2979EEC4D5EC6290
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胃管誤挿入による気胸の発生。
事例区分:
事故
事例ID:
AC5FDFB911FE17404
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＤチューブを自己抜去され、入替えしたが胸部ＸＰで浅かったため、ＥＤチューブを進めようとしたが進まず、再度抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AD564B98E7B723607
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
栄養を経鼻胃管で投与していた患者。胃管交換後、聴診で胃泡音を確認できなかった。そのため胸部X線で確認すると、胃...
事例区分:
事故
事例ID:
AA229F67FB88B5DE5
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師Aと看護師Bで患者の経鼻胃管挿入のために訪室した。看護師Bが経管栄養用のシリンジがないことに気づき、一旦...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C2B53B715EE0B2A
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手技中に咳嗽、喀痰を認め、挿入後胃泡音微弱などのため複数回手技をやり直した。最終的にも留置位置に疑念を持ち、ポ...
事例区分:
事故
事例ID:
A14D2484979737F35
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
施設入所中であり、○月8日にCOVID−19陽性。酸素投与で経過を見ていたが、○月16日の夕方頃よりSpO2低...
事例区分:
事故
事例ID:
AA64C428CEB8ECC60
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胃管挿入後に胃泡音聴取しXp上胃管の先端が横隔膜下に入っているのを確認した。消化管内に胃管留置されていると考え...
事例区分:
事故
事例ID:
A66142A3C35E28B58
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＤチューブを自己抜去され、入替えしたが、胸部ＸＰで浅かったため、ＥＤチューブをすすめようとしたが、進まず、再...
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