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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7117BD194D8793EB
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昨年末に生体肝移植目的に当院紹介され、母親をドナーとしての生体肝移植術施行。術中の所見では、門脈が細く、再建に...
事例区分:事故
事例ID:A06C505893BD63CFA
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右内頚静脈にバスキャス留置、およびドブタミンを持続投与していた。また末梢ラインよりメインおよび麻薬性鎮痛薬が投...
事例区分:事故
事例ID:A43C14433C0F8D69C
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抗GBM抗体腎症で急激に腎機能低下、血液透析導入。内シャント作成したが閉塞し、再造設検討中、透析用カテーテルを...
事例区分:事故
事例ID:A0A212B713521482B
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左上腕動脈表在化術を施行した。術後8日目にHD施行のために初穿刺を行った。エコーで確認の上初穿刺、穿刺はスムー...
事例区分:事故
事例ID:AF08514595090CD4A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚静脈をエコーガイド下に穿刺し、ガイドワイヤーが静脈内に留置されていることを確認した。ワイヤーを20cm強...
事例区分:事故
事例ID:A59A1441949D737FF
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
再穿刺の際、既にシャント血管内に入っていた留置針外筒をシャント血管内で傷つけてしまった。 その結果、傷つきささ...
事例区分:事故
事例ID:AE6D673C18C0C8E69
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析中に胸痛の訴えあり。心電図誘導を取ったところ心筋梗塞を疑う所見であったため腎臓内科から循環器内科へ連絡。緊...
事例区分:事故
事例ID:A155424183C65C0D8
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉塞性動脈硬化症に対し血液吸着(LDLおよびフィブリノーゲン吸着)を施行の患者。朝、ACE阻害薬(タナトリル2...