事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E0740C635EB676
報告年:
2023
事例の概要:
検査
事例の内容
造影CT検査前に、CT室看護師が問診票の確認をしたところ、検査前48時間休薬するところ、24時間分足りなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055E4184041B0F87
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D61BF6ADA537DBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC7F8317A16043
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が器械だしを終え、器械、医療材料の整理をおこなっているときに、患者に使用していたメイフィールドのツメ（手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C838880EBDD0D3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／３０ プレドニン５ｍｇ錠 20錠分１ １日分の調剤を行い、払い出したが２０錠のところ40錠払い出していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C80CA67C6F79118
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月4日よりアルファロール液の服薬量が4mlから6mlに増量の指示があり、自己管理をしていたため、開始日と服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D97129A07559FC7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌疑いによる胆管炎のため、4/18に緊急入院となった。面談を行い、リボトリール錠0.5mg 1回1錠寝る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235CEDE05533B9FB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬手帳のシールを違う患者に交付した。外来処方○番を薬剤師Ａが調剤監査。その際、手帳シールを交付し忘れプリンタに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C3F70E021C76F6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査前に左上腕の末梢ルート確認を実施。逆血認められず。生食注入では明らかな疼痛や穿刺部周囲の腫脹は認め...
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