事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0464C3543C4B3618
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B063816C8E56D09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は小脳出血の診断で、２０２１年７月３１日に緊急手術となり、術後、朝８時２５分より集中治療センターに入室して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180C8994D661F7EA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時のアレンドロン酸錠３５ｍｇを内服前にカロナール３００ｍｇ内服した。６時２０分頃訪室すると、疼痛のため興奮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2767C256B5AFA533
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣの患者でリパクレオンカプセルが１回分不足していた。翌日の深夜帯勤務者が発見。過剰内服か紛失かは不明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD32AF686EFDF3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕広範囲の挫滅創に対し10／8 13時より緊急手術が開始されていた患者。当事者は夜勤の受け持ち看護師。 夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C10D3D5A3E55A16
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にノボラピット注を毎食前（朝4単位、昼4単位、夕4単位）に投与していた。●／7‐朝6単位へ増量指示となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1304B877D4E27E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＣの患者であり、看護師にて内服ＢＯＸにセットを行い、患者にて内服を実施している。６／１２日勤にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316759B2A5E74265
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２６日勤帯で、寝前に内服していたゾルピデムが中止となり、ベルソムラに変更されていた。翌日８／２７の深夜帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338CC2CE2E773765
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎に対しプレドニゾロンを朝・昼食後にレベルＡで内服管理している患者。翌日よりプレドニゾロンが減量となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33BA190C47895CC4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日１９時に医師から指示が出た。メロペネム0.5ｇ＋生食100を本日は１回、明日からは３回（６時、１４時、２２...
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