事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D8C59AEE179851
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月２０日にＰＬＩＦ施行した患者。７月２１日に当事者Ａは夜勤で患者担当をしていた。患者は左前腕に末梢ライン留置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B97A60A9EBEE97D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与のエナラプリルマレイン酸塩と１１時投与のイーケプラとの投与間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11942C2873BC6357
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／29 テンコフ抜去OPE施行。食事欠食につき、DM薬は全て中止になっていた。 5／30 夜勤にて対応。食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13005519E67E93D1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝大建中湯、タナトリルを内服している患者。配膳前に食前薬の内容を確認し、トレイに置いていた。その際に別患者の五...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C03CC4F45E2C582
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の手術目的で入院し、６／６に手術、６／７にＩＣＵから病棟へ帰室した。 元々、持参薬のタケキャブを夕食後に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E888D754C19CDB1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン投与中断事例。ＴＡＲ後、呼吸・循環状態共に不安定で補助循環（ＰＣＰＳ）下、カテコラミン投与下で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34015B8B9DB2831A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側手指関節ヘバーデン結節で７月７日に全身麻酔下で手術予定の患者。糖尿病がありジャヌビア内服中。６月２２日に形...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B36BCB69D0CD187
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は炎症反応上昇でゾシンを１日２回行っていた。月・水・金曜日に透析を行っており、透析日は抗生剤投与は透析後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C30BCC31085C860
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日に麻酔科よりプレドニン、プレド二ゾロンの内服指示があった。らくらく参照に本日から9時にプレドニン投与の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D93B4DA5FFFB156
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVカテーテル挿入時にソルデム1の投与をおこなっていた。その際にビタミン製剤は内服にて摂取する予定であったため...
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