事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D64D30306239A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠で処方のところ、誤ってユベラNソフトカプセルで調剤してしまった。 検薬で発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3DA44639A516A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の急速投与があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0243E221C81760B9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ACF6D7B56430F9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048125C9EEEC9FB5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23にロボット支援腹腔鏡下結腸右半切除術を控えた、80歳代女性。麻酔科より術当日の朝にノルバスク錠とプラバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D388BB8AFB05DF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のフェンタニルテープ交換日のため、訪室すると右腹部に貼付してあるはずのテープが見当たらない。すぐに他のス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05461FBC7D6752EF
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中にナビゲーションシステムの為にOアームで撮影を行うのでOアームをCの状態にして手術台の下を通した。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BB1ED200F0CE43
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
Dr監視のもと、ポート部にヒューバー針(22G15mm)挿入する。自然滴下確認し、化学療法開始する。2本目の生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C9B6AC04B7766C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19の19時頃、発見者が当患児の指示受け状況をチェックしたところ、14時の抗生剤側管投与の指示が未受付であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F0C9D6C23FB3B2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に転棟予定の患者であり、車椅子移乗のため投与中のソルアセトFを中断し一度外した。その後、接続していないま...