事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006773C246B17024
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で日曜日に入院となった患者。翌日化学療法開始に伴いアプレピタントカプセルが処方となった。祝日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B684684FCF74
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2より透析開始。11/2 9:00他当事者1(受け持ち看護師)が透析条件指示を医師から受けた。その時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F9BB3692F6F767
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロドシンOD錠4mg 2錠分2 7日分のところシロスタゾールOD錠50mgで払い出してしまい、10月12日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A13652C74451ED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mlが12時間で投与の指示であったが、6時間で投与してしまった。準夜勤の看護師が発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E2A9D279BE0C70
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析を行っている患者。16:00にレギュニールLCa「1.5」UVツイン《1500mL》1袋接続予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0637F8F74EBF817E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日、日勤でボグリボースOD錠0.2mgの内服確認をしたところ、13日夕食直前、14日朝食直前のボグリボース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EA073BE6B2D09C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右外傷性血気胸に対するOPE後に病棟に転入となった患者の対応を当事者にて行った。当事者はフォロー者ありの転入受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BFB1241AE99015
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B54F0D8EFAF1611
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時にメイン点滴交換を実施した。新しい輸液量は43ml/hであり交換前より流量が増えているのに気づかず、輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5088D018EA7782
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与 条件付き指示