事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1B3F831017270F9A
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小腸閉鎖症に対して手術が施行された患児。栄養管理のためにＰＩカテーテルよりリハビックスK２号300mL+10%...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DBFBC0A0A5F0ABC
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
おむつ交換時に、患者の右上肢に皮膚の変色と腫脹があることを発見した。患者は上肢の拘縮があり、衣類の着脱が困難で...
事例区分:
事故
事例ID:
A3678610478606C36
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
9時10分、看護師2名で、おむつ交換を実施後、1人の看護師が、気管カニューレの処置を行い、別の看護師が一人で両...
事例区分:
事故
事例ID:
A6411D335B75AC3DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は当日午後退院予定であった。事例発生日午前11時05分頃、担当看護師は吸入・吸引実施し人工呼吸器装着して退...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A0F381A757F47C1
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は、午後からベッドサイドのセラピーマットの上で過ごしていた。15：00訪室時にも穏やかな表情でセラピーマッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C82501464B7B7F9
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.定期膀胱留置カテーテルの交換を15時15分頃実施。挿入後ルート内に排尿なく、交換した医師より経過観察の指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A89E96C7C11C48810
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4mmのペンローズドレーン先端が胆嚢背側に留置され、右側腹部に2cm外に出るように糸で皮膚に固定してあった。体...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D6EF7C63D2CAF6D
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
呼吸不全にて人工呼吸器装着中の患者。当日午前中より吸引チューブが入りにくい状況あり、少量の血液混入がみられてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AB81A89A1E3A4056F
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で中心静脈カテーテルの入れ替えを施行する際に、カテーテルの先端が血管内に迷入した。心臓血管外科に相談...
事例区分:
事故
事例ID:
ABBF3DFBC9EDEB817
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記医療行為において2時間毎に点滴刺入部を確認していた。2時間前の観察時は異常ないことを確認。次のラウンド時間...
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