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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0965C5A600EFACE2
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔科医による鎮静気管内挿管、人工呼吸器による呼吸管理施行のもと、8Frバスキュラーカテーテルを準備し、エコー...
事例区分:事故
事例ID:A12955687C8131616
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
母体は2経産婦。26Wに円錐切除実施。前月23日にCOVID19陽性が判明し、今月○/1まで隔離されていた。 ...
事例区分:事故
事例ID:A1D9F4F47B7ABD55E
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左心低形成症候群(フォンタン手術後)で、大動脈狭窄と左肺動脈低形成の対して、バルーン拡張を半年毎に施行している...
事例区分:事故
事例ID:A2DC340207FBA4996
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13トリソミー、無呼吸発作、てんかん、持続する股関節痛のため小児科フォロー中の幼児。入院中は母が付き添っていた...
事例区分:事故
事例ID:A2EFC1D7D3162B405
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル検査中、体動多く適宜ラボナール使用していた。カテーテル検査・最後の大動脈造影施行後、HR<60へ低下...
事例区分:事故
事例ID:A62F5C08982AB3CC4
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
けいれん重積発作で8時44分に当院へ救急搬送(その時点で、重症血友病Aであるという認識があったかは不明確)。け...
事例区分:事故
事例ID:A6537C9D3D84BF144
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超低体重出生児に対して動脈管閉鎖術を実施。手術中、動脈管頭側を剥離中に出血、出血は体重の1割以上で、大人に換算...
事例区分:事故
事例ID:A7117BD194D8793EB
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昨年末に生体肝移植目的に当院紹介され、母親をドナーとしての生体肝移植術施行。術中の所見では、門脈が細く、再建に...
事例区分:事故
事例ID:A77208A238D8D6E6D
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・径4mmで、蛇行する右鎖骨静脈の穿刺をUSガイド下で試みたが、呼吸変動が大きく、また血管の脆弱さから23Gカ...
事例区分:事故
事例ID:A7CDD833D1C796268
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患児が発熱したため、20時30分頃から採血および末梢静脈ライン確保のため看護師と医師Aで静脈ライン確保を開始し...