事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
事故
事例ID:
A067307C9CC3E4496
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開後で終日人工呼吸器管理の患者の体交時にSpO2低下を生じたため、直ちに吸痰するとともに気管カニューレに...
事例区分:
事故
事例ID:
A08DF7368A1CDD9E5
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患児は新生児仮死で出生し4年前当院入所となっている。 排痰が困難で24時間酸素4L/FiO2:33％でインスピ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A74441DD965A9A6
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時頃に胸腹部CT撮影のため、ジャクソンリースで用手換気を行いつつ医師2名でCT検査室へ移動した。CT検査室...
事例区分:
事故
事例ID:
A1198E09D01E5194D
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食のため療養介助員2名で患者を車椅子に移乗した。昼食後、看護師と療養介助員で患者を車椅子からベッドへ移乗した...
事例区分:
事故
事例ID:
A12955687C8131616
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
母体は2経産婦。26Wに円錐切除実施。前月23日にCOVID19陽性が判明し、今月○/1まで隔離されていた。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A136C1935B598BEE4
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の体位変換を行う際、看護師が患者の左下肢を伸展させようとすると苦痛表情があった。翌日、苦痛表情継続するのに...
事例区分:
事故
事例ID:
A1831D333451ED63C
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左第2趾に5mmほどの内出血、発赤3mmあり、触れるが痛みなし。発見した翌日、神経小児科当番医師に報告診察を受...
事例区分:
事故
事例ID:
A195307711AE3B559
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：55 療育活動が終了し病室に移送。患者はバギー上で部屋で待機していた。 15：03 療育担当保育士は患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B5D5BC332EB83D2
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
□/22、9：29〜11：24「左VPシャント術」実施。出血少量。抜管後GCU帰室する。 11：30、帰室時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EAEB52EF18AF92E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダールは本来、体重を問わず初回投与量として0.25mg/日から開始する薬剤である。しかし担当医師は、0....
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