事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H148CCE61FFA7C10D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予約受診の患者、受診終了後持ち帰りの紹介状・CD-Rを準備した。作成されたCDーR2枚を看護師2名で患者名・日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264057161F13DD64
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/13 11:20 救急外来にて、これから受診に来る患者は微量の酸素が必要であったため、診察ブースに微量酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28110BA24B2F61A7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室にて感染対応中の患者。整形外科にて腰椎圧迫骨折の診断。介助時、患者が針がついているタイプのヒップエレキバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D4E6620A8644AC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置室2のモニターを拭いて片付けていたらモニターのロックがかかっておらず そのまま抜けて足に落ちた。その後確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB3A8F2F0E4E654
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素配管が繋がってなかった。 気管内挿管からおよそ10分後蘇生中止しています。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6D9D2DCF6BE97E
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟へ上がる際に酸素チューブを整えておらず、長く垂れ下がった状態で移送しようとしていた。 長く垂れ下がった状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5372981F8C30E96C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外科縫合セット使用後の点数未確認: 同時刻に救急外来内の2か所にて、日勤外科医、当直外科医の縫合実施あり。それ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61D8F70410188F1F
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来からICD患者の設定変更を依頼され、除細動治療をオフにした。その後救急外来スタッフに治療時致死性不整脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC49E61026B8387E2
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベから中央配管への切り替え未実施