事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08742B09FB66DFBE
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は、カテーテルアブレーションを予定している患者に、「膀胱留置カテーテル挿入フロー(男性患者)」に基づいて...
事例区分:事故
事例ID:A08EEBF7684D775AF
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV挿入後3日経過。点滴交換の際に点滴に拍動があることを看護師が気付き医師に報告。 エコーで動脈迷入しているこ...
事例区分:事故
事例ID:A14EDF89D8194E023
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ固定のための首紐を再利用していたため、マジックテープが外れやすくなっており、サージカルテープで補...
事例区分:事故
事例ID:A195307711AE3B559
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:55 療育活動が終了し病室に移送。患者はバギー上で部屋で待機していた。 15:03 療育担当保育士は患者...
事例区分:事故
事例ID:A1B3F831017270F9A
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
小腸閉鎖症に対して手術が施行された患児。栄養管理のためにPIカテーテルよりリハビックスK2号300mL+10%...
事例区分:事故
事例ID:A1D3F286D4F7B6766
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月27日右内頸静脈を穿刺し、中心静脈カテーテル挿入した。内筒抜去後、拍動性はないが逆流を認め、動脈穿刺の可能...
事例区分:事故
事例ID:A216E792C8BFA57A6
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
単管式スピーチカニューレ挿入中の患者。看護師Aが、スピーチバルブをはずしネブライザーの吸入を施行した。その後、...
事例区分:事故
事例ID:A238522C3E44A4B77
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌に対する根治的化学放射線療法、維持化療施行。その後リンパ節再発および肺転移疑い病変が出現したためニボルマ...
事例区分:事故
事例ID:A33572FB0821E723B
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
採卵の為の静脈麻酔の為に末梢ラインを確保した。内診台からの移動の際に手台にラインが引っかかり抜針してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A3B78DC015896D7B9
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテル挿入の際、患者の右側に看護師が立ち、左側に医師(当事者)が立って処置を行った。看護師によりバ...