事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04C597F14D65E22B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部（ペンローズ・ドレーン）を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FFAA7E4E596C538
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間せん妄となり、翌日も遷延し、尿道バルーンを切断した。バルーンカテーテルの先端部が膀胱内に残存した。
事例区分:
事故
事例ID:
A341765FDD7AA04D6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
顔面外傷に対し全身麻酔下にて観血的整復術を施行した。手術時に右涙道内へシリコーンチューブ（ＮＳＴ）を右側へ挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A47AB097D376ADD16
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時に泌尿器科医師がCVポートを穿刺した。逆血はないが生理食塩水の注入は可能で、ポート周辺の膨隆はなかったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D7E7AA547D27D01
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝左葉切除＋膵頭十二指腸切除後33日目。手術時に留置した栄養チューブ（腸瘻）の抜去時にチューブが断裂し、腸管内...
事例区分:
事故
事例ID:
A6514A65FE8D523C7
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.トランスサイレチン型心アミロイドーシスで循環器内科外来通院中。 2.CS2の心不全で入院。CO2ナルコーシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A72D03C66C61E395E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除、上腸間膜静脈合併切除・再建、右半結腸切除18日目。手術時に留置した栄養チューブ(腸瘻)を抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A923B7C5436ABD5B5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血で入院している患者。看護師２名が１７：４０頃訪室し、おむつが尿で汚れていることに気づき、おむつを開けると...
事例区分:
事故
事例ID:
ACCBA2E3E55A84F71
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ブロビアックカテーテル4.2Frが、破損した。 ○月13日午前4時15分に当該看護師が観察した時には、CVカテ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD55AB65C1C1FB897
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌、穿孔性腹膜炎で緊急手術が施行されて1日目の患者であった。術後より人工呼吸管理がされていた。日中、看...
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