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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4E38A7D117205B80
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテルを挿入中に化学療法施行目的で入院していた。本人が違和感に気づき、確認すると自然抜去していた。
事例区分:事故
事例ID:AABE4A682B5092E2E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他児対応中に他看護師より嘔吐しており、エア入り悪いため吸引し酸素投与して対応したと報告受ける。その後訪床すると...
事例区分:事故
事例ID:AAFF29C1D206D6917
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は膿胸であり胸腔ドレーンを2本挿入し生食による灌流を行っていた。トイレの為管を4本(点滴・バルンカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:AB0E6E2753F4BB431
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心室細動による心肺停止で当センターへ搬入となった。センター到着後も心室細動を頻回に繰り返している状況であり、早...
事例区分:事故
事例ID:AE08B41DA3884BCB0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔内にトロッカーカテーテルが挿入され、ドレナージを行っていた。 2時頃カテーテル刺入部とその下のテープ固定...
事例区分:事故
事例ID:AF1935BCF86E05D3E
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月14日9時58分頃体重測定のため看護師2名で身体を吊り上げている時に気管カニューレが完全脱出したため、一緒...
事例区分:事故
事例ID:AF5ACA9BC3E5D5A95
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8時00分に看護師Aは胸腔ドレーン挿入部を確認しズレや抜去なく、呼吸性変動を確認した。朝食摂取開始し8時20分...