事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08CE296D2E7ADFC3
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝6時前に経腸栄養開始に伴い体位を整えPEG固定確認・胃気泡音確認・胃内容物確認を行った。経腸栄養開始後、滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A23029C61E759F9FC
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
先天性疾患に対して、骨髄移植目的に入院をしていた。中心静脈カテーテルは、酵素補充目的で入院前から挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A275281D44AD5735E
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師4名、看護師2名立ち合いで、胸水に対し胸腔穿刺実施。開始時体動あり。鎮静剤追加。処置開始5分後挿管チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EAD3FB7E2E81A3B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で施設入所中に酸素飽和度の低下を認め、肺炎による換気低下、ＣＯ２ナルコーシスを認め入院となった。自発換気...
事例区分:
事故
事例ID:
A35523F9AD8961ABB
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻カテーテル挿入中の患者。発熱があり入院し、入院3日目に腎瘻カテーテルを交換術の予定であった。 発生日ベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A39E7177204EE7E5B
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
C型食道閉鎖、超低出生体重児（823g）のため新生児センター入院。全身状態管理を行い、体の成長を見ながら、食道...
事例区分:
事故
事例ID:
A42F3DBEA3E55BDDE
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：20看護師Aが気管カニューレのカフ圧を確認した。12〜14hPaだったので、指示の20hPaに調節した。午...
事例区分:
事故
事例ID:
A455F7D3212058738
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時32分頃、患者は理学療法を施術され、一人でベッド上にいた。9時35分、患者は急激に緊張し、頭部、頚部を後屈...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E92297012B00791
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ケアのため他看護師が訪室し、脳室ドレーンをクランプして、ケアを開始しようとしたところ、頭部側のシーツが濡れてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5EB33A66C4879A7D
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管チューブを患者が自己抜去した。 人工呼吸器管理11日目。右不全麻痺があり、抑制帯を使用した左上肢の抑...
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