事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A006617CCD65B2C5A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌日にトイレよりナースコールがあり訪室すると、バルンが膨らんだままの尿道カテーテルが抜けていた。本人より「...
事例区分:
事故
事例ID:
A01FE8ADA1C0FB927
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸乳頭部腫瘍 パピレクトミー後の膵炎合併でENPDチューブ挿入中の患者がせん妄症状認めており、ENPDチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A08898AAB3C350911
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
低酸素血症、CO2ナルコーシスにて挿管後にICUに入院し人工呼吸器管理中、鎮痛剤を使用していたが、上肢活発な動...
事例区分:
事故
事例ID:
A128AC353866B397B
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
IABPの計画外抜去防止のため抑制を行っていたが、抑制が不十分であったため起き上がり、IABPカテーテルがシー...
事例区分:
事故
事例ID:
A13508AB07DD1417D
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.4時05分、セントラルモニター上のアラームが鳴り確認するとSPO2：88％と低下あり。担当看護師が訪室する...
事例区分:
事故
事例ID:
A34EABECC9540EFA4
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテルは、刺入部を1針縫合し、ルート部分は、テープを中央からルートに巻き付けて粘着面同士を貼り合わせ皮膚へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5382CBE1CFE2E656
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤性間質性肺炎に対してステロイドパルス中の患者。準夜帯で酸素化不良となり、NHF装着するが改善せず、翌日に経...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B07E6063F2F4149
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝7時半ごろバイタルサインの測定のために訪室するとPTEGが20cm程度抜けているところを発見。バンド固定部か...
事例区分:
事故
事例ID:
A5CBEECCEE8DBECF3
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.21時10分、セントラルモニター上のアラームが鳴り確認するとSPO2：87％と低下あり。担当看護師が訪室す...
事例区分:
事故
事例ID:
A699FA42EBBEBD75A
報告年:
2020
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎麻酔下で右脛骨高原骨折に対しプレート固定術施行。手術室で尿道カテーテル挿入し、14時20分帰室した。手術前...
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