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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2EF347DCDBEA906E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<初期研修医> 側臥位での手術が終了しドレープを除去した時に左前腕にインジゴカルミンの色素が皮下に浸潤している...
事例区分:事故
事例ID:A3DDDF347739F453E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕へ静脈留置針挿入し、医師によりオンコビン静脈注射実施行ない、当日は問題なく投与終了した。翌朝静脈留置針を...
事例区分:事故
事例ID:A46322AA6318C2CB5
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○/23に化学療法目的で入院となり、同日に右肘窩からPICC(末梢静脈挿入式中心静脈カテーテル)を挿入した。鎖...
事例区分:事故
事例ID:A5AD265BF54D6837A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
移植目的で○/1に無菌室に入院となり、同日左内頚にCVCが挿入されていた。 ○/19感染のため右内頚静脈に入れ...
事例区分:事故
事例ID:A6B62B3EB705870A9
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れを起こしており、手術終了後に皮下に貯留したアルチバによる意識障害が遷延した。ナロキソンを用いて拮抗した...
事例区分:事故
事例ID:A917A99D66C03A368
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下リザーバー留置し、翌日初穿刺。翌々日リザーバー留置部の腫脹を認め、CT上血管外漏出あり。リザーバー本体...
事例区分:事故
事例ID:A92B0CAF4CE3DABBF
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
B細胞リンパ腫に対しCHOP療法中の患者。ドキソルビシン点滴投与中、血管外漏出を疑う刺入部の発赤と疼痛を認めた...
事例区分:事故
事例ID:ADD2C73200715B98A
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<初期研修医> MRI検査の為造影剤注入用のライン確保目的で留置針を挿入した。3回穿刺したが血管確保出来なかっ...
事例区分:事故
事例ID:AEE5E36F373BBD55E
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗癌剤(パクリタキセル)投与中、トイレ歩行後血管外漏出発生。マニュアルに沿ってステロイド皮下注射行い対応した。...