事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/13
事例区分:
事故
事例ID:
A081B41B452C95BAD
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間2時の体換時に、スパイナルドレナージ内の液面移動を確認し、刺入部の髄液漏れを確認した。当直医師へ報告し、診...
事例区分:
事故
事例ID:
A08742B09FB66DFBE
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は、カテーテルアブレーションを予定している患者に、「膀胱留置カテーテル挿入フロー（男性患者）」に基づいて...
事例区分:
事故
事例ID:
A08CE296D2E7ADFC3
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝6時前に経腸栄養開始に伴い体位を整えPEG固定確認・胃気泡音確認・胃内容物確認を行った。経腸栄養開始後、滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A08EEBF7684D775AF
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV挿入後3日経過。点滴交換の際に点滴に拍動があることを看護師が気付き医師に報告。 エコーで動脈迷入しているこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A09C352BA929F2ED6
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月29日重症くも膜下出血で入院。急性水頭症に対して脳室ドレナージを施行し、特に大きなトラブルなく施行した。治...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A0BDA393B767699
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両側乳癌、左腋窩リンパ節転移に対し、外来通院で化学療法を施行している。パクリタキセル投与中に血管外漏出を認めた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A67CF478823970C
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
その後、IVR下に縦郭膿瘍に対してドレナージ術を施行した。確認のために施行されたCTにて、経鼻胃管が右頚部より...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A74441DD965A9A6
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時頃に胸腹部CT撮影のため、ジャクソンリースで用手換気を行いつつ医師2名でCT検査室へ移動した。CT検査室...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A92A43E277DB2A7
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:35、胃ろうから経管栄養を注入しようとチューブを見るとチューブが完全に抜けていた。出血なし。ペアのナースと...
事例区分:
事故
事例ID:
A14EDF89D8194E023
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ固定のための首紐を再利用していたため、マジックテープが外れやすくなっており、サージカルテープで補...
▲
page
top