事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02643C1426EF9991
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開施行し５時間後に挿入部からの止血操作（皮膚固定部と皮膚の間に枕子を挿入し圧迫）を行い再固定をしたところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A04C597F14D65E22B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部（ペンローズ・ドレーン）を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B0F381309802283
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
21時30分頃に呼吸器と咳嗽の音が聞こえため、訪床するとカフの抜けていない挿管チューブが自己抜管されているのを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D398427F586AE5B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ペースメーカ植え込み後感染症により経静脈リード抜去し、一時ペーシング挿入した。3日後よりベッドサイドリハビリ開...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D9F94BE8EB03BCC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術室看護手順に術後レントゲンの確認は責任医師、手術室運営会議資料では術後レントゲンの確認は上級医が実施と...
事例区分:
事故
事例ID:
A0ECFF210AA4B3938
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕分の腹膜透析が終了し、接続解除の機械（つなぐ）を患者がベッドで臥床している横に置いて操作を開始した。つなぐは...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F16994F3E98A5F6
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜外来化学療法センター＞ オプジーボ３６０ｍｇを生理食塩水１００ｍｌを左上腕正中末梢血管から穿刺し投与開始。開...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B1C014FB763C20A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者には腫瘍による気道閉塞リスクがあり24時間オキシプローブを装着して酸素飽和度の測定と監視を行っていた。日勤...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B83F01D0A24F4A5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は閉塞性細気管支炎のため経鼻カニューラで酸素投与中であった。16時台までは酸素を3L/分で投与しながらSp...
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