事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A26B0E071E318B4C3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時、皮膚保護剤（デュオアクティブ）を自分で剥がさぬように指導したが、本人が忘却していた。口頭で説明したのみ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3791EE66DDDC778F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師A（麻酔科）は当該手術の麻酔を担当していた。患者にマシモPSI脳波を装着し手術麻酔を実施していたが、経過中...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F335E7DA1BA8C01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソフト凝固を使用した際、ハンドピースと先端パーツの接続が外れかかっている状態で通電し、回腸に漏電し、熱傷となっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A67DA5E16875BD82F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
50歳代、女性。卵巣癌疑いで子宮全摘、両側附属器切除術を開始した（組織診断の結果は子宮内膜癌）。その際に、手術...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A7BEC2D91170B85
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVカテーテル感染疑いにてCVポート抜去を行った。5日後に別の目的にてCT撮影を行った際にCVカテーテルポート...
事例区分:
事故
事例ID:
A9ADB8F939332A996
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
S状結腸癌術後1日目にショック状態となり、動脈ライン、中心静脈ライン挿入。挿管・人工呼吸器装着の方針となり、フ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC798FB96D543DD99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘術の術中にハーモニックを使用した後に、器械の受け渡しが確実にできておらず、ハーモニックの先端が患者腹部の...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB6FCADFAC0BC96D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左涙嚢鼻腔吻合術の術前に医師から手術室にあるディプリバンの規格について質問があった。看護師A、Bは1％ディプリ...
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